Приложение 1
к Федеральному закону «О добровольном декларировании физическими лицами активов и счетов (вкладов) в банках и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»
(в ред. Федерального закона от 19.02.2018 № 33-ФЗ
от 29.05.2019 N 110-ФЗ, от 09.03.2022 N 48-ФЗ)

Стр.	001	
Специальная декларация

(Наименование налогового органа, в который представляется декларация)
Сведения о декларанте 
Фамилия		
Имя		
Отчество 		
ИНН 		

Данная декларация составлена на		страницах с приложением документов и	

(или) их копий на		листах	
Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Подпись		Дата		.		.		
Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового органа)
Настоящая декларация представлена на		страницах с приложением

документов или их копий на		листах	

Дата представления декларации		.		.		

Зарегистрирована за №		

(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	

Стр.	002	

Фамилия		И.		О.		
1. Сведения о декларанте – физическом лице
Дата рождения		.		.		
Место рождения  

Гражданство		1 - гражданин Российской Федерации
2 - иностранный гражданин
3 - лицо без гражданства	
			
Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для
иностранного гражданина  

Сведения о документе, удостоверяющем личность 1
Вид документа, удостоверяющего личность,  

Серия		Номер		
Наименование органа, выдавшего документ,  

	Дата выдачи		.		.		
2. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации
			1 - место жительства
2 - место пребывания	

3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист А. Сведения о недвижимом имуществе
Собственник		1 - декларант
2 - номинальный владелец	
1. Наименование недвижимого имущества

2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество
Регистрационный номер  

Доля в собственности  

Адрес места нахождения недвижимого имущества  

Иные сведения (если применимо)  

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист А1. Сведения о транспортном средстве
Собственник		1 - декларант
2 - номинальный владелец	
Сведения, идентифицирующие транспортное средство
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Наименование транспортного средства  

Регистрационный номер  

Адрес регистрации  

Иные сведения (если применимо)  

Дата   перерегистрации  транспортного  средства  на  территории  Российской
Федерации ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	
Стр.		

Фамилия		И.		О.		

Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале организации

Владелец		       1 - декларант
       2 - номинальный владелец	

1. Вид участия в уставном (складочном) капитале________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Сведения об организации, в которой участвует декларант
Наименование организации _____________________________________________
_____________________________________________________________________
Регистрационный номер ________________________________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________
_____________________________________________________________________
3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале
Доля участия, % _______________________________________________________
Количество акций (если применимо) _____________________________________
Номинальная стоимость акций (если применимо) ___________________________
4. ИНН российского юридического лица со статусом международной компании ____________________________________________________________
5. Дата государственной регистрации международной компании в порядке редомициляции _________________._________________.___________________
Иные сведения (если применимо) ________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
       ______________________		        ________________		
                       (подпись)		                      (дата)		
Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист В. Сведения о финансовых активах
Владелец		1 - декларант
2 - номинальный владелец	
1.   Наименование финансового актива

2. Номер договора (счета или его аналога) об оказании финансовых услуг
_____________________________________________________________________
3. Дата договора (счета или его аналога) об оказании финансовых услуг
_____________________________________________________________________
4. Сведения   об   организации   финансового  рынка,  с  которой  декларант
(номинальный  владелец)  финансового  актива  заключил  договор об оказании финансовых услуг
Наименование организации финансового рынка
_____________________________________________________________________
Номер регистрации (инкорпорации) ______________________________________
Код  налогоплательщика  в  стране  регистрации  (инкорпорации)  или  аналог
(если имеется)________________________________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ______________________________
_____________________________________________________________________

5. Сведения, идентифицирующие финансовый актив
Количество  

Номинальная стоимость  

Валюта_______________________________________________________________

Иные сведения (если применимо)  

6. Наименование организации финансового рынка Российской Федерации __________________________________________________________
7. ИНН организации финансового рынка Российской Федерации
_____________________________________________________________________
8. Дата перевода финансовых активов в Российскую Федерацию___________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	
Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист Г. Сведения о номинальном владельце 1
Номинальный владелец		1 - юридическое лицо
2 - физическое лицо	
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации  

Регистрационный номер  

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется)  

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)  

2. Сведения о физическом лице
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Наименование страны гражданства (подданства)  

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)  

Сведения о документе, удостоверяющем личность 2
Вид документа, удостоверяющего личность,  

Серия		Номер		
Наименование органа, выдавшего документ,  

	Дата выдачи		.		.		
3. Договор номинального владения  

№ договора								
			(день)		(месяц)		(год)	
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		

Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой контролируемой иностранной компанией

1. Наименование организации__________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Сведения об организации
Регистрационный номер ________________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется) _____________________________________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________
_____________________________________________________________________
3. Основания признания организации контролируемой иностранной компанией ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. ИНН российского юридического лица со статусом международной компании ____________________________________________________________
5. Дата государственной регистрации международной компании в порядке редомициляции _________________._________________.___________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
       ______________________		        ________________	»;	
                       (подпись)		                      (дата)		

Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист Е. Сведения об иностранной структуре без образования юридического лица, признаваемой контролируемой иностранной компанией
1. Наименование структуры

2. Сведения о структуре
Наименование и реквизиты документа об учреждении иностранной структуры

Регистрационный номер (иной идентификатор) структуры (документа об учреждении) в стране учреждения (если имеется)  

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется)  

Дата учреждения (регистрации) структуры		.		.		
Наименование страны учреждения (регистрации) структуры  

3. Основания признания структуры контролируемой иностранной компанией

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		

Лист Ж. Сведения о счете (вкладе) в банке, расположенном
за пределами Российской Федерации

1. Реквизиты банка
Наименование банка ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CODE (SWIFT) или БИК _______________________________________________
Адрес места нахождения банка __________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Реквизиты счета (вклада)
Номер счета (вклада) __________________________________________________
Дата открытия счета (вклада) ______________.______________._______________
Наименование договора ________________________________________________
Реквизиты договора № _________________________________________________
_________	.	_________	.	_________	
     (день)		     (месяц)		      (год)	
Дата закрытия счета (вклада) ______________.______________._______________

3. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию ____.____.____
4. Сумма перечисленных денежных средств _____________________________
5. Наименование кредитной организации Российской Федерации __________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. БИК кредитной организации Российской Федерации ___________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
       ______________________		        ________________		
                       (подпись)		                      (дата)		

Стр.		

Фамилия		И.		О.		

Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем

1. Реквизиты банка
Наименование банка ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
CODE (SWIFT) или БИК _______________________________________________
Адрес места нахождения банка __________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Реквизиты счета (вклада)
Номер счета (вклада) ___________________________________________________
Дата открытия счета (вклада) ______________.______________._______________
Наименование договора ________________________________________________
Реквизиты договора № _________________________________________________
	.		.		
       (день)		     (месяц)		        (год)	
3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию ____.____.____
5. Сумма перечисленных денежных средств _____________________________
6. Наименование кредитной организации Российской Федерации __________
_____________________________________________________________________
7. БИК кредитной организации Российской Федерации ___________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
       ______________________		        ________________	
	
                       (подпись)		                      (дата)		
Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении которого декларант признается бенефициарным владельцем
Владелец счета		1 - юридическое лицо
2 - физическое лицо	
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации  

Регистрационный номер  

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется)  

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)  

2. Сведения о физическом лице
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Наименование страны гражданства (подданства)  

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)  

Сведения о документе, удостоверяющем личность 1
Вид документа, удостоверяющего личность,  

Серия		Номер		
Наименование органа, выдавшего документ,  

	Дата выдачи		.		.		
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в произвольной форме)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)